疾病大補帖

12. 膽結石

膽結石

作者:創健肝膽腸胃科 陳鴻瑋 醫師       美編:創健編輯部

膽結石是一種很常見的消化道疾病,成年人口之中大約一成以上有膽結石,發病年齡不一,但年紀越大越容易發生,老年人甚至有高達三、四成的人有膽結石。形成膽結石的主要原因為膽囊長久未受刺激收縮或排空不完全,使膽汁長時間停留在膽囊中,水分不斷被吸收,使膽汁過度濃縮泥化而形成膽結石。但是許多人因為從來都沒有症狀,因此根本不知道自己有膽結石。膽結石依位置可分為膽囊結石、肝外膽管結石、及肝內膽管結石。由於大多數病人為膽囊結石,所以一般通稱的「膽結石」就是指「膽囊結石」。

膽結石的分類
膽結石依據成份不同可分為以下三類:

(1) 膽固醇結石 (cholesterol gallstones):西方國家絕大多數膽結石為膽固醇結石,主要由膽固醇、些許膽紅素和鈣鹽所組成;

(2)黑色素結石 (black pigment stones): 黑色素膽結石形成和溶血有關,主要是由膽紅素鈣組成;

(3) 棕色素結石 (brown pigment stones): 好發於東方國家,較常見於膽管結石,與膽道寄生蟲﹑膽囊收縮弛緩有關,常併發細菌感染。

 

形成膽結石的危險因子

(1) 遺傳:不同人種罹患比率亦有所差異,例如美國印第安人、高加索人、西班牙人有較高的盛行率,相較之下,歐洲人、非裔美洲人及日本人膽結石盛行率較低,而在台灣的發生率約為5%-6%.。若有家族病史,發生膽結石之機會是一般人的2-4 倍。

(2) 年齡:年紀是膽結石重要的危險因子,大於40歲有較高的發生率。
(3) 性別:女性較男性有較高的發生率。
(4) 懷孕特別是多次懷孕者,懷孕期間荷爾蒙的變化,影響膽道系統;雌激素增加膽固醇分泌,黃體素減少膽汁分泌,造成膽固醇過飽合進而增加膽結石形成的機率。
(5) 肥胖: 肥胖者的膽汁中有較高膽固醇濃度,故容易形成結石。

(6) 體重快速下降者膽結石發生率增加: 和膽汁組成改變有關;膽汁黏蛋白及鈣濃度上升促使膽固醇結石形成。
(7) 其它: 藥物像是服用雌激素、口服避孕藥、降血脂藥物 (Clofibrate)。糖尿病患者、接受全靜脈營養治療的患者、飲食習慣不佳而沒有吃早餐習慣的民眾都有較高的膽結石發生率。

膽結石的臨床症狀與併發症 

大多數的膽結石患者是沒有症狀的。患者多是透過影像檢查意外發現有膽結石的存在。症狀出現時多半是感到右上腹或上腹的膽絞痛,可能伴隨著噁心嘔吐。尤其在飯後或吃了油膩的食物更明顯。有時這種陣發性的疼痛會延伸到背部、胸部或右肩。

若膽結石阻塞膽囊而導致膽囊發炎就可能產生所謂急性膽囊炎(acute cholecystitis),除了上腹部疼痛,常合併發燒、噁心、嘔吐、右上腹部壓痛等症狀。一旦發生急性膽囊炎時必須住院接受治療。若膽結石由膽囊管掉到總膽管內時可能產生所謂總膽管結石病choledocholithiasis,由於總膽管與主胰管在同一出口匯入十二指腸,所以總膽管結石可能併發膽管炎或胰臟炎。這兩種都是急症,必須立即住院處理。

 

膽結石的診斷工具
膽結石的診斷工具包括腹部超音波電腦斷層掃描內視鏡逆行性膽胰管攝影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)磁振膽胰掃描(magnetic resonance cholangiopancreatography)等。 腹部超音波為現今臨床上第一線診斷膽結石的工具,其原因為非侵入性、花費低、準確率高。 隨著內視鏡及附屬儀器的改良,內視鏡逆行性膽胰管攝影在七十年起,已慢慢被廣泛應用於診斷和治療膽胰管疾病。治療性內視鏡逆行性膽胰管攝影利用一些特殊器械在膽管進入十二指腸的括約肌切開,並將結石拖出膽管。至於難以直接取石的病人,也可以膽胰鏡放置內引流管(膽管支架)或外引流管(經鼻引流術),減輕膽管阻塞的症狀並引流細菌感染的膽汁。

 

膽結石的治療
膽結石治療主要分成三大類:觀察與追蹤、膽囊切除手術和膽結石溶解治療。
(1) 觀察與追蹤: 沒有症狀的膽結石患者通常不會做任何處理,定期接受腹部超音波追蹤即可。
(2) 膽囊切除手術: 若發生急性膽道發炎、長期的膽石症狀或膽囊炎的合併症,較理想的治療方式為手術。手術主要分成腹腔鏡膽囊摘除手術(Laparoscopic cholecystectomy)和傳統膽囊切除手術(Open cholecystectomy)。腹腔鏡膽囊摘除手術相較於傳統手術有較短的住院時間、較小的傷口、較快的術後回復等優點,因此目前多傾向於使用此方法。

(3) 膽結石溶解藥物: 一般用於有症狀的膽結石患者或有可能會有症狀的膽結石患者但不適合手術者,常用的藥物為Ursodeoxycholic acid(UDCA)。另外臨床上也會利用體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy)將結石震碎成小片段,配合UDCA一起使用利於結石溶解和排除。只可惜這些方法對於東方人好發的色素結石療效亦不佳,更大的問題是這些被擊碎的小石頭也可能因排出膽囊的過程中阻塞膽囊造成急性膽囊炎。

結語
膽結石疾病與年紀、性別、肥胖有密切的關係。大部分膽結石患者都不會有任何症狀,也不用接受治療。由於肥胖為膽結石的高危險因子,建議膽結石患者維持標準體重及適當運動。腹部超音波檢查為現今臨床上第一線診斷膽結石的工具。隨著內視鏡的進步,內視鏡逆行性膽胰管攝影能夠診斷與治療總膽管結石。現今主要治療膽結石的方式為膽囊摘除手術,若不適合手術的患者可以選擇藥物治療,但其復發率很高,平時生活習慣和飲食的改善皆有助於預防膽結
石發生。

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